精神分裂症和双相障碍的鉴别诊断问题

作者：梅其一，苏州大学附属广济医院

来源：医脉通精神科

精神分裂症和双相障碍鉴别诊断是一个争论了百年的话题。今天还有很多争议，我敬重的老师和真挚的朋友见解差别很大。我就谈谈自己的学习实践体会吧。

精神分裂症临床表现有：

阳性症状：幻觉、妄想、言语紊乱(例如频繁地离题或不连贯)，行为紊乱或紧张症。

阴性症状：情感平淡、社会退缩、情感退缩。

心境症状：抑郁、激越、焦虑。

认知症状：学习能力受损、记忆受损。

如今国内外所有精神障碍诊断分类系统都显示，以上症状双相障碍都可以出现。显然，以整个病程中有没有精神病性症状来区分精神分裂症和双相障碍是不恰当的。

甄别精神分裂症与伴精神病性特征的双相障碍重点在于：精神分裂症的精神病性症状是以非情感发作时的精神病性症状为特点，非情感发作时的精神病性症状应持续一段时间;而伴精神病性特征双相障碍的幻觉和妄想仅出现在抑郁和躁狂发作时。另外，患者病史、家族史可帮助鉴别区分。

19世纪，克雷丕林根据病程的持续性或间歇性把精神分裂症和双相情感障碍区分开来，但是在两者之间出现了令精神科医生头痛的一个诊断空白区。1933年，Kasanin提出分裂情感性精神病的诊断名称，结果在精神分裂症、分裂情感性精神病和双相障碍之间出现了两个诊断空白区。

在精神科诊断标准形成前也就是上世纪70年代以前，精神疾病的诊断方式是基本症状+附加症状，如Schneider一级症状，此时精神分裂症的诊断具有扩大化倾向。70年代后修订了诊断标准：ICD-9/10，DSM-III/IV/5，CCMD-3等，基本上按照现象学理念，根据症状、严重程度、病程和排除标准进行诊断。

虽然有了诊断标准，但是临床经验和学术倾向不同的医生在收集资料和理解诊断标准方面很难一致，所以诊断结果差异很大。因此有人对目前的现象学诊断方式提出了疑问。

争议焦点

1、精神分裂症与单相抑郁或双相障碍都具有多种病因学危险因素，疾病发作的特征都有非常相似的前驱核心症状，包括首次急性发作前的长期功能损害。

2、治疗是针对与神经递质失调有关的诸如抑郁、躁狂、精神病等当前症状模式，而非针对特异的基本疾病进程。

3、精神分裂症和双相障碍是否有显著的现象学和疾病分类学上的差异?

4、新的神经生物学研究发现使原来的诊断分类系统充满争议。

5、精神分裂症和心境障碍的首次疾病发作都显示出相似的大脑形态学异常：前额叶和颞叶的室脑比(VBR)增大、灰质减少，以及海马-杏仁核区域容量下降。

相似之处

据目前的诊断标准ICD-10和DSM-5，两种疾病有着惊人的相似之处：

①男性和女性其终生患病率均为1%左右(和地域、文化无关);

②发病年龄早(青春期后期和成年期早期之间);

③遗传因素所致的家族聚集性，同一疾病在亲属中相似的高再发风险(在子女中增高10倍);

④相似的同卵双生和异卵双生共病率，遗传度都为60%～80%。

另外，两种疾病都是复杂的多基因病，多个基因共同作用，并受环境因素影响。

虽然相似但并非等同，精神分裂症和双相障碍在治疗、预后等诸多方面差异还是很大，DSM-5等诊断分类系统还在不断改进。在病因学和生物学重大突破以前，现象学诊断标准仍然是目前最可行的方式。争论还将持续，直到重大突破出现。